Das Hörnchenwerk
Professionelle ADHS-Diagnostik für Erwachsene
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Eine ADHS zu diagnostizieren ist nicht einfach. Die Symptome einer ADHS sind nicht für diese Störung spezifisch, das heißt es gibt auch andere Störungen, die vergleichbare Symptome verursachen. Um zu unterscheiden, ob nun Störung A oder B vorliegt, verwenden wir sogenannte Differentialdiagnostik. Hier gilt es ganz genau hinzusehen. Zum Beispiel können Depressionen auch Störungen von Aufmerksamkeit, Konzentration und Gedächtnis verursachen. Hier liegt häufig auch ein negatives Selbstbild und ein ausgeprägtes Morgentief vor. Gerade Depressionen, die nicht mit extremer Traurigkeit einhergehen, können mit ADHS verwechselt werden. Hier würde man z. B. auf den zeitlichen Verlauf achten. Depressionen haben üblicherweise in den letzten Jahren irgendwann begonnen, eine ADHS sollte gefühlt "schon immer" vorgelegen haben. Da wir selten klare Erinnerungen an unsere ersten Lebensjahre haben, sagt man auch: vor dem 7. Lebensjahr (Anmerkung: in der ICD-10 gilt das 7. Lebensjahr als Grenze, ab der ICD-11 dann das 12. Lebensjahr).
Auch eine emotional-instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typus (kurz: Borderline) kann zum Verwechseln ähnlich ausgeprägt sein. Wechselnde Stimmungen, aufbrausendes Wesen, impulsives Verhalten. Auch ein negatives Selbstbild ist bei Borderline normalerweise vorhanden. Was uns bei Depressionen einfach helfen kann, die Störungen zu unterscheiden, nämlich deren Beginn und Verlauf, ist hier schwieriger klar zu unterscheiden. Borderline beginnt üblicherweise in der Jugend. Das ist später als "vor dem 7. Lebensjahr". Aber. Wenn die betroffene Person schon 40 ist, wie präzise kann man das noch erinnern? Die Chancen stehen gut, dass auch hier mit "ich bin schon immer so" geantwortet werden würde.
Andere Störungen, die es abzuklären gilt, wären Traumastörungen, Zwangsstörungen, Persönlichkeitsstörungen, dissoziative Störungen (allen voran dissoziative Identitätsstörung) und Autismus. Besonders Autismus ist hier hervorzuheben. ADHS und Autismus - ich vereinfache hier stark - teilen sich quasi einen Symptompool. Beide Störungen können auch einzelne Symptome aufweisen, die eigentlich zur anderen Störung gehören. Dazu kommt, dass bei gut einem Drittel aller Personen mit ADHS auch Autismus vorliegt. Man spricht von einer "Komorbidität".
Zuletzt gibt es einige körperliche Erkrankungen, die vergleichbare Symptome hervorrufen können. Und um das alles noch komplexer zu machen: Die meisten dieser Probleme können auch zusätzlich zu einer ADHS auftreten. Das ist z.B. bei Depressionen nicht selten. Eine gute ADHS Diagnostik betrachtet nicht nur die Symptome einer ADHS, sondern will auch alle anderen Möglichkeiten ausschließen, damit wir sicher sein können: Es ist die richtige Diagnose. Keinesfalls können übrigens einzelne Fragebögen oder Online-Selbsttests eine qualifizierte Diagnose ermöglichen.
Komorbiditäten sind übrigens ein ziemliches Problem. In der Klinik zeigt sich, dass 85 % (!) aller Menschen mit ADHS mindestens eine weitere komorbide Erkrankung haben. Die Diagnosekriterien im ICD-10 verlangen aber explizit, dass bei Diagnosestellung die Kriterien einer Entwicklungsstörung, Manie, Depression oder Angststörung nicht erfüllt sind. Das ist nicht praxisnah, denn Depressionen und Angststörungen machen den größten Teil aller üblichen Komorbiditäten aus. Nicht umsonst existiert dieses Kriterium in der ICD-11 nicht mehr, und im amerikanischen DSM-V auch nicht. Hier wird nur verlangt, dass keine andere Störung die Symptome *besser* erklärt. Ich arbeite hier dem DSM-V / ICD-11 folgend, und schließe eine ADHS nicht grundlegend aus, nur weil parallel eine psychische Erkrankung vorliegt.
Grundsätzlich ist es immer eine gute Idee, Symptome durch einen normierten, wohl überprüften, fairen und nicht-diskriminierenden Fragebogen abzufragen und mit einer Norm zu vergleichen. Dadurch erhält man einen Einblick, wie es der Person im Vergleich zu einer Normstichprobe geht. Man folgt einer standardisierten Erhebung und einem standardisierten Antwortschema. Für die Forschung ist das großartig, und für die Diagnostik können so wertvolle Informationen gewonnen werden. Fragebögen sind auch ein günstiges Instrument - der Psychologe muss bei der Durchführung nicht dabei sein, d.h. Fragebogendiagnostik ist kostengünstig und für den Psychologen zeitsparend.
Leider ist die Entwicklung dieser Instrumente sehr teuer, und selbst die "goldstandard"-Verfahren sind manchmal diskriminierend. So ist z. B. der WURS-K, ein mehr oder weniger verpflichtender Fragebogen zur Erhebung der Symptomatik in der Kindheit, diskriminierend gegenüber Frauen und Mädchen. Diese neigen eher zu unaufmerksamen Symptomen, und weniger zu Hyperaktivität. Diese Symptome werden vom WURS-K unterschätzt, und führen oft zum Unterschreiten des notwendigen Wertes für eine Diagnose.
Wichtige Fragebögen in der ADHS-Diagnostik sind:
HASE (Homburger ADHS Skalen für Erwachsene). Eine "Sammlung" bestehend aus mehreren Verfahren, die einzeln oder gemeinsam eingesetzt werden können. Hierzu gehören der ADHS-SB, der benannte WURS-K, der WRI und der WR-SB Selbstbeurteilungsfragebogen. Die HASE sind ein sehr beliebtes Verfahren, das ich selbst auch benutze.
Conners 3 (Conners Skalen zu Aufmerksamkeit und Verhalten - 3). Das Verfahren ist auch aus dem englischsprachigen Raum als "CAARS" bekannt. Ein tolles Verfahren zur Diagnose von ADHS, mit vielen Testvarianten für nahe Bezugspersonen oder Lehrkräfte. Die Conners erlauben es auch, den Schweregrad einer ADHS zu bestimmen.
ASRS (Adult Self Report Scales). Dieser kurze Fragebogen der WHO erlaubt eine erste Einschätzung, ob eine ADHS vorliegen könnte. Das lizenzfreie Verfahren ist hier auf meiner Seite auch unter "Selbsttest" verfügbar.
Weitere: Es gibt noch viele weitere, gute Fragebogenverfahren für ADHS. Zum Beispiel den KATE, das DISYPS und viele mehr.
Fragebögen für andere Störungen Natürlich werden im Rahmen einer guten Differentialdiagnostik noch einige andere Verfahren eingesetzt, um die möglichen Differentialdiagnosen zu untersuchen.
Ein weiterer wichtiger Baustein einer Diagnostik ist die biographische Anamnese. Hierbei analysiert man die Geschichte der betroffenen Person, schaut wann und wie sich erste Symptome ausgebildet haben und wie die Kindheit, Jugend und Entwicklung der Person verlaufen sind. Hierüber gewinnt man wertvolle Hinweise für die Diagnostik und vor allem auch Differentialdiagnostik.
Ein wichtiges Kriterium für ADHS ist, dass die Probleme schon vor dem 7. Lebensjahr begonnen haben. Leider können wir das in unseren 30ern oder 40ern nicht zuverlässig sagen. Fragebögen unterliegen hier einem "long ago bias", das heißt, sie werden zunehmend unzuverlässig. Trotzdem wollen wir irgendwie herausfinden, ob nun in der Kindheit Symptome vorgelegen haben oder nicht. Wir könnten die Eltern der Person fragen, doch auch die unterliegen einem "long ago bias", und sind auch nicht immer als Quelle verfügbar. Oder die Patient*innen wollen nicht, dass die Eltern vom ADHS-Verdacht erfahren. Ein Zeitzeugnis, dass bei fast allen Menschen vorliegt sind die Grundschulzeugnisse. Nicht wegen den Noten, sondern den Anmerkungen über das Sozialverhalten der Kinder. Hieraus kann man wertvolle Hinweise gewinnen. Leider sind auch diese nicht ganz zuverlässig. Schließlich basieren sie auf dem Urteil der Lehrer*innen, und auch diese haben verschiedene Ausbildungsstände, und gerade ruhige, aufmerksamkeitsgestörte Kinder fallen selten genug negativ auf. Das Betrachten der Zeugnisse wird vorgeschlagen, ist aber nicht verpflichtend.
Mit der wichtigste Baustein einer guten ADHS Diagnostik ist ein strukturiertes Interview. Hier besteht die Möglichkeit, die Symptome ganz präzise zu erfassen, nachzufragen, und auch Kompensationsstrategien mit zu berücksichtigen. Das bekannteste Interview wird das Wender-Reimherr-Interview (WRI) sein. Ein anderes ist das DIVA-5 (Diagnostisches Interview für ADHS bei Erwachsenen, 3. Auflage). Das WRI ist ein Bestandteil der HASE Testbatterie, das DIVA unabhängig davon gegen eine geringe Schutzgebühr verfügbar. Beide Verfahren können nur von geschultem Personal zuverlässig durchgeführt werden.
Ein wichtiger Faktor bei ADHS ist die nachweisbar schlechtere Leistung des Arbeitsgedächtnissses im Vergleich zur allgemeinen kognitiven Leistungsfähigkeit. Oder in fancy Fachsprache: Das Leistungsvermögen des Arbeitsgedächtnisses ist unangemessen verringert im Kontext des allgemeinen kognitiven Leistungsvermögens. Um dieses Ungleichgewicht sichtbar zu machen, können in der ADHS Diagnostik Intelligenztests und Tests des Arbeitsgedächtnisses verwendet werden. Hierbei vergleicht man das Ergebnis mit dem einer Normstichprobe über einen sogenannten Normwert, häufig in der IQ Skala. Der Normwert für das Arbeitsgedächtnis sollte dabei schwächer ausgeprägt sein als der des allgemeinen Intelligenztests. In der Praxis zeigt sich das auch sehr häufig, aber nicht bei allen betroffenen Personen. Auch diese Untersuchungsmethode hat Grenzen. So messen Leistungstests in der Praxis selten gut im mittleren, oberen und unteren Leistungsbereich. "Deckelt" also eine Person beim allgemeinen Intelligenztest und hat einen guten Wert im Arbeitsgedächtnistest, so erscheinen die Werte ähnlich hoch. Das liegt aber nicht daran, dass die Einschränkung nicht vorhanden ist, sondern daran, dass der Intelligenztest nicht höher messen konnte. Darüber hinaus ist kaum ein Intelligenztest kulturfair oder auf neurodivergente Menschen normiert. Aber genau diese Personengruppe untersuchen wir hier.
Ich setze trotzdem Leistungstests ein, allerdings verwende ich möglichst kurze und ökonomische Verfahren.
Wir sollten bei Kindern zumindest das Hörvermögen und Sehvermögen prüfen. Wenn das Kind die Tafel nicht lesen kann, kann es auch schlecht aufpassen, oder? Bei Erwachsenen kann man davon ausgehen, dass beides geprüft und in Ordnung ist. Ein EEG kann, muss aber nicht durchgeführt werden. In jedem Fall sollte eine "orientierende internistisch-neurologische" Untersuchung durchgeführt werden. Das ist Fachsprache für "Da sollte mal jemand draufgeschaut haben, ob nicht was auffällig ist".
Das Kernstück jeder Diagnostik ist das persönliche Gespräch, in dem der oder die Behandler*in mit der betroffenen Person spricht. Hierüber wird ein Gesamteindruck gewonnen. Unklarheiten der anderen Diagnosemethoden können im Gespräch ausgeräumt werden, ein Blick "hinter die Symptome" auf das Geschehen im Inneren des Menschen ist möglich. Man bekommt einen Blick auf den Menschen im Gespräch, auf das Verhalten, die Ausdrucksweise, die Sprechweise, die Interaktionsmuster und vieles mehr. Aus tiefenpsychologischer Perspektive entstehen im Gespräch auch Gegenübertragungen (wie "fühlt sich das Gegenüber für mich an"), die ein Therapeut oder eine Therapeutin diagnostisch auswerten kann.
Haben wir alle Quellen möglicher Informationen zusammen, ist es an der Zeit, die Erkenntnisse zusammenzufassen. Hierbei gilt: Eine Diagnose ist ein klinisches Urteil einer ausgebildeten Fachkraft, unter Berufung auf die erhobenen Kenntnisse. Kein Test kann sagen "Ja, definitiv ADHS" und kein Fragebogen kann sagen "Nein, definitiv nicht". Wir werten diese Hinweise aus, wie ein Detektiv in einem Kriminalfall, und kommen dann am Ende ganz selbst zum Urteil: Ja oder Nein. Es gilt: Wir müssen die vorhandenen Symptome mit möglichst wenig Diagnosen erklären können, und es sollten möglichst keine Probleme am Ende unterklärt "übrigbleiben".